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家族の死亡付き添いの旅行病気

亡くなられたご家族の方のお名前とお客様の続き柄を記入してください。

敬称：

名:（英字入力例：Hanako）		ミドルネームの頭文字（日本人名の場合は空欄）：

姓:（英字入力例：Yamada）		サフィックス（日本人名の場合は空欄）：

続き柄：

葬儀場の情報：

葬儀場の名前：

電話番号：

内線：／PIN（オプション）：

国：

市区町村：（英数半角・アルファベット入力）（オプション）:

都道府県（アルファベット入力例：Gumma）：（オプション）:

確認のため、都道府県を再度ご入力ください：（オプション）:

郵便番号（英数半角入力）（オプション）:

国：（オプション）:

亡くなられたご家族の方のお名前とお客様の続き柄を記入してください。

敬称：

名:（英字入力例：Hanako）		ミドルネームの頭文字（日本人名の場合は空欄）：

姓:（英字入力例：Yamada）		サフィックス（日本人名の場合は空欄）：

続き柄：

葬儀場の情報：

葬儀場の名前：

電話番号：

内線：／PIN（オプション）：

国：

市区町村：（英数半角・アルファベット入力）（オプション）:

都道府県（アルファベット入力例：Gumma）：（オプション）:

確認のため、都道府県を再度ご入力ください：（オプション）:

郵便番号（英数半角入力）（オプション）:

国：（オプション）:

必要な書類：

ヘルプ

同伴者として旅行します。死亡証明書を持っています。

患者のお名前とお客様の続き柄を記入してください。

名:（英字入力例：Hanako）		ミドルネームの頭文字（日本人名の場合は空欄）：

姓:（英字入力例：Yamada）		サフィックス（日本人名の場合は空欄）：

続き柄：

病院の情報：

病院の名前：

電話番号：

内線：／PIN（オプション）：

国：

医師の情報：

名:（英字入力例：Hanako）		ミドルネームの頭文字（日本人名の場合は空欄）：

姓:（英字入力例：Yamada）		サフィックス（日本人名の場合は空欄）：

必要な書類：

ヘルプ

病状を説明した病院発行の医師の署名入り診断書（原本）を持っています。

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